09 / 02
2021
陰道微生態(tài)評價(jià)的臨床應用專(zhuān)家共識
女性陰道微生態(tài)系統是由陰道內的微生物菌群、內分泌調節系統、陰道解剖結構和局部免疫系統共同組成。
女性陰道微生態(tài)系統是人體微生態(tài)系統的組成之一，由陰道內的微生物菌群、內分泌調節系統、陰道解剖結構和局部免疫系統共同組成。陰道微生物菌群種類(lèi)繁多，相互共生和拮抗，受到體內、外各種因素的影響，參與形成結構復雜的微生態(tài)系統。正常的陰道微生物菌群以乳桿菌為優(yōu)勢菌，可伴有少量其他雜菌共生；陰道pH值在3.8～4.5之間。陰道微生態(tài)平衡失調時(shí)，可發(fā)生以陰道菌群異常和陰道pH值異常為特征的改變，是1種趨勢性的變化，可導致陰道對致病微生物的抵抗力降低，繼發(fā)感染[1]。
一、陰道微生態(tài)系統的檢測內容
目前，陰道微生態(tài)系統檢測主要包括形態(tài)學(xué)檢測及功能學(xué)檢測[2]。前者包括菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、病原微生物、各項疾病評分等形態(tài)學(xué)指標；后者通過(guò)功能學(xué)檢測判定微生物功能的狀況，主要是測定陰道微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性；兩者互為補充，從而綜合評價(jià)陰道微生態(tài)狀況。若形態(tài)學(xué)檢測與功能學(xué)檢測結果不一致時(shí)，目前以形態(tài)學(xué)檢測為主要參考指標。
（一）標本采集方法
取膀胱截石位，將窺器以少量生理鹽水潤滑后放入陰道內，暴露子宮頸，以干棉簽從陰道上1/3側壁刮取分泌物，并在清潔載玻片上均勻涂抹；另取1根棉簽（化纖成分最佳）于相同部位刮取分泌物，置于試管內。無(wú)性生活者僅使用棉簽進(jìn)入其陰道取標本，方法同上。
（二）檢測方法
1.形態(tài)學(xué)檢測：陰道分泌物涂片，干燥、固定后，行革蘭染色，油鏡下檢查陰道菌群。
2.功能學(xué)檢測：用留取陰道分泌物的濕棉簽，檢測需氧菌、厭氧菌、真菌、滴蟲(chóng)等的代謝產(chǎn)物、酶的活性及pH值。
（三）檢測指標
1.形態(tài)學(xué)檢測指標：
（1）陰道菌群密集度：標本(微生境)中細菌分布、排列的密集程度；結合標本來(lái)源的微生境容積大小，可以反映出某微生態(tài)區域中菌群總生物量的多少。分級標準：
Ⅰ級(+)：油鏡(放大倍數10×100倍)觀(guān)察每個(gè)視野的平均細菌數為1～9個(gè)；
Ⅱ級(++)：油鏡觀(guān)察每個(gè)視野的平均細菌數為10～99個(gè)；
Ⅲ級(+++)：油鏡下每個(gè)視野的平均細菌數為100個(gè)及以上；光鏡下觀(guān)察，細菌滿(mǎn)視野；
Ⅳ級(++++)：油鏡下觀(guān)察，細菌聚集成團或密集覆蓋黏膜上皮細胞。
（2）陰道菌群多樣性：涂片中所有細菌種類(lèi)的多少。分級標準：
Ⅰ級(+)：能辨別1～3種細菌；
Ⅱ級(++)：能辨別4～6種細菌；
Ⅲ級(+++)：能辨別7～9種細菌；
Ⅳ級(++++)：能辨別10種及以上細菌。
（3）優(yōu)勢菌：菌群中生物量或種群密集度最大的細菌，在很大程度上影響著(zhù)整個(gè)菌群的功能且其對宿主的生理病理影響最大。
①以革蘭陽(yáng)性桿菌為優(yōu)勢菌：革蘭染色陽(yáng)性，無(wú)芽孢，細長(cháng)彎曲或呈球桿狀、桿狀，單個(gè)或雙鏈狀，無(wú)動(dòng)力。大多為乳桿菌。
②以革蘭陽(yáng)性球菌或革蘭陽(yáng)性弧菌為優(yōu)勢菌：革蘭染色陽(yáng)性，無(wú)芽孢，呈細長(cháng)彎曲或球狀，無(wú)動(dòng)力。常見(jiàn)的細菌為鏈球菌。
③革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性弧菌為優(yōu)勢菌：革蘭染色陰性或不定，無(wú)芽孢，短桿狀或桿狀，形態(tài)比乳桿菌小。常見(jiàn)的細菌為：(a)加德納菌：革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性小變形桿菌；(b)普雷沃菌：革蘭陰性桿菌；(c)動(dòng)彎桿菌：彎曲的革蘭陰性桿菌，革蘭染色變異，彎曲、弧形的小桿菌。
（4）菌群抑制及菌群增殖過(guò)度：①菌群抑制：標本中細菌明顯減少，表現為無(wú)優(yōu)勢菌，密集度為≤Ⅰ級，多樣性為≤Ⅰ級。②菌群增殖過(guò)度：以形態(tài)類(lèi)似乳桿菌的革蘭陽(yáng)性桿菌為優(yōu)勢菌，密集度和多樣性均為Ⅲ～Ⅳ級，常見(jiàn)于細胞溶解性陰道病[3]。
（5）病原微生物：指可造成陰道不同感染性疾病的病原微生物，顯微鏡鏡檢陰道分泌物中是否存在滴蟲(chóng)或真菌假菌絲、芽生孢子、孢子等。
①真菌檢測：油鏡下可發(fā)現真菌卵圓形孢子、芽生孢子或管狀的假菌絲，革蘭染色陽(yáng)性。當鏡檢發(fā)現芽生孢子或假菌絲時(shí)，應報告為外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）。
②滴蟲(chóng)檢測：革蘭染色陽(yáng)性，較白細胞略大，形態(tài)不規則，內有食物泡，周邊有大量的白細胞或上皮細胞碎片，發(fā)現滴蟲(chóng)，可診斷為滴蟲(chóng)陰道炎。
（6）Nugent評分：Nugent評分是國際通用的較準確診斷細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）的方法[4]。Nugent評分0～3分，為正常；4～6分，診斷中間型BV；≥7分，診斷BV，具體評分標準見(jiàn)表1。
表1 Nugent評分標準
| 評分 | 乳桿菌 | 陰道加德納菌 及類(lèi)桿菌 | 染色不定的 彎曲桿菌 |
| 0 | 4+ | 0 | - |
| 1 | 3+ | 1+ | 1+或2+ |
| 2 | 2+ | 2+ | 3+或4+ |
| 3 | 1+ | 3+ | - |
| 4 | 0 | 4+ | - |
注：0：油鏡視野未見(jiàn)細菌；1+：<1個(gè)細菌/油鏡視野（此為平均數）；2+：1～4個(gè)細菌/油鏡視野；3+：5～30個(gè)細菌/油鏡視野；4+：>30個(gè)細菌/油鏡視野；－無(wú)此項
（7）需氧菌性陰道炎及Donders評分：需氧菌性陰道炎(aerobic vaginitis，AV)是由需氧菌繁殖伴產(chǎn)H2O2的乳桿菌的減少或缺失，導致陰道黏膜充血、水腫，產(chǎn)生膿性分泌物的陰道炎癥[5]。常見(jiàn)的病原菌包括B族鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌及腸球菌等需氧菌。目前尚無(wú)規范化、公認的AV診斷標準。其診斷主要根據臨床特征及Donders評分，陰道分泌物顯微鏡下Donders評分≥3分。見(jiàn)表2。
（8）陰道分泌物的白細胞計數：陰道分泌物白細胞計數在滴蟲(chóng)陰道炎、AV、子宮頸炎及盆腔炎時(shí)常常升高，一般認為陰道分泌物白細胞計數>10個(gè)/高倍視野時(shí)提示可能存在上述炎癥，需要仔細鑒別其原因。
2.功能學(xué)檢測指標：
（1）pH值：精密pH試紙（檢測范圍3.8~5.4）測試陰道分泌物的pH值。pH值檢測操作的注意事項：干棉簽檢測pH值，以免影響結果。
（2）生物化學(xué)指標：陰道中不同的微生物可產(chǎn)生不同的代謝產(chǎn)物以及不同的酶的活性。因此，根據不同的微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性設立不同的標志物。具體指標如下：
①乳桿菌功能標志物：乳桿菌的代謝產(chǎn)物包括乳酸菌素、H2O2、乳酸。H2O2濃度與產(chǎn)H2O2的乳桿菌屬的數量呈正相關(guān)，可根據H2O2濃度判定乳桿菌功能是否正常。
②其他微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性：(a)厭氧菌：大多數唾液酸苷酶(neuraminidase)陽(yáng)性；(b)需氧菌：部分β-葡糖醛酸糖苷酶（β-glucuronidase）及凝固酶（coagulase）陽(yáng)性；(c)白假絲酵母菌：部分門(mén)冬酰胺蛋白酶(asparaginasum)及乙酰氨基葡糖苷酶（acetylglucosaminidase）陽(yáng)性；(d)滴蟲(chóng)：部分胱胺酰蛋白酶（cysteinase）陽(yáng)性；(e)非特異性指標：部分陰道加德納菌、不動(dòng)彎桿菌及白假絲酵母菌，脯氨酸氨基肽酶(proline aminopeptidase)陽(yáng)性。
③機體炎癥反應標志物：白細胞酯酶與被破壞的白細胞數量成正比，能間接反映致病微生物的增殖水平。白細胞酯酶陽(yáng)性提示陰道分泌物中有大量多核白細胞被破壞從而釋放該酶，陰道黏膜受損，存在炎癥反應。
表2 需氧菌性陰道炎(AV)顯微鏡濕片法Donders評分標準(相差顯微鏡，×400)
| AV評分 | LBG | 白細胞數 | 含中毒顆粒的 白細胞所占比例 | 背景菌落 | PBC所占比例 |
| 0 | Ⅰ或Ⅱa級 | ≤10個(gè)/HPF | 無(wú)或散在 | 不明顯或溶胞性 | 無(wú)或<1% |
| 1 | Ⅱb級 | ＞10個(gè)/HPF和1個(gè)上皮細胞周?chē)?0個(gè) | ≤50%的白細胞 | 大腸埃希菌類(lèi)的小桿菌 | ≤10%且≥1% |
| 2 | Ⅲ級 | 1個(gè)上皮細胞周?chē)?gt;10個(gè) | ＞50%的白細胞 | 球菌樣或呈鏈狀 | >10% |
注：LBG：乳桿菌分級（lactobacillary grades）：Ⅰ級：指多量多形性乳桿菌，無(wú)其他細菌；Ⅱa級：指混合菌群，但主要為乳桿菌；Ⅱb級：指混合菌群，但乳桿菌比例明顯減少，少于其他菌群；Ⅲ級：乳桿菌嚴重減少或缺失，其他細菌過(guò)度增長(cháng)。HPF：高倍視野(high power field)；PBC：基底旁上皮細胞(parabasal epitheliocytes)
二、正常陰道微生態(tài)的特點(diǎn)
正常陰道微生態(tài)的定義為：陰道菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級、優(yōu)勢菌為乳桿菌、陰道pH值為3.8～4.5、乳桿菌功能正常(H2O2分泌正常)、白細胞酯酶等陰性。當陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、陰道分泌物白細胞計數等炎癥反應指標、pH值和乳桿菌功能任何1項出現異常，即診斷為微生態(tài)失調狀態(tài)。目前研究認為，微生態(tài)失調狀態(tài)大部分是暫時(shí)性的，機體抵抗力好轉即可恢復正常；當外來(lái)病原微生物增加或機體抵抗力下降，可導致疾病的出現，如BV、VVC、滴蟲(chóng)陰道炎等。
四、陰道微生態(tài)評價(jià)的臨床應用意義
陰道感染時(shí)大多存在陰道微生態(tài)失調狀態(tài)，恢復陰道微生態(tài)平衡是陰道感染治療的最終目標之一。
1.陰道微生態(tài)評價(jià)有利于準確診斷各種單純性陰道感染，并及時(shí)發(fā)現各種混合性陰道感染。陰道微生態(tài)的檢測評價(jià)系統不僅能夠診斷臨床常見(jiàn)類(lèi)型的陰道感染，還能夠對目前臨床上僅存在“外陰瘙癢、白帶增多”等癥狀、而傳統陰道分泌物常規檢查未發(fā)現特殊病原微生物、難以診斷的陰道感染患者進(jìn)行微生態(tài)評價(jià)，從而提高臨床診斷率[6]；同時(shí)，不僅能夠診斷單純的陰道感染，還能夠一次性發(fā)現混合性陰道感染，從而能夠指導臨床對因治療。
2.全面評價(jià)陰道微生態(tài)環(huán)境，在診斷明確的基礎上，實(shí)施促進(jìn)陰道微生態(tài)平衡的療法。對于陰道感染，除按照診治指南進(jìn)行針對病原微生物的藥物治療外，還應該通過(guò)應用各種黏膜修復劑幫助修復陰道黏膜，應用陰道微生態(tài)制劑恢復以有功能的乳桿菌為主的弱酸性環(huán)境，促進(jìn)陰道微生態(tài)的平衡和免疫調節，減少陰道感染的反復發(fā)作[7]。
參考文獻
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