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2021
細菌性陰道病診治指南（2021修訂版）
結合近年來(lái)BV的診治進(jìn)展，完善BV診斷體系，規范BV治療藥物的應用，規范BV的相關(guān)診治工作。
【摘要】細菌性陰道?。˙V）是陰道內乳桿菌減少或消失、兼性厭氧菌及厭氧菌增多導致的常見(jiàn)陰道感染性疾病之一，具有臨床表現不典型、復發(fā)率高的特點(diǎn)。BV與盆腔炎癥性疾病、婦科手術(shù)后感染、不良妊娠結局及性傳播疾病的發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)。BV的診斷主要依據革蘭染色Nugent評分標準和臨床Amsel標準。BV的治療主要為口服或局部應用抗厭氧菌藥物。BV治療后反復發(fā)作者可適當延長(cháng)用藥療程。本指南也對妊娠期BV的管理進(jìn)行了闡述。
細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）是以陰道內正常產(chǎn)生過(guò)氧化氫的乳桿菌減少或消失，而以兼性厭氧菌及厭氧菌增多為主導致的陰道感染。常見(jiàn)的病原體包括兼性厭氧菌（陰道加德納菌）、厭氧菌（普雷沃菌、動(dòng)彎桿菌、擬桿菌、陰道阿托普菌）以及解脲脲原體、人型支原體等。
BV相關(guān)的并發(fā)癥較多，可引起盆腔炎癥性疾病、婦科手術(shù)后感染及不孕癥。妊娠期合并BV可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、新生兒感染、產(chǎn)褥感染等不良妊娠結局。BV也會(huì )增加性傳播病原體感染的風(fēng)險，如HPV、HIV、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體和單純皰疹病毒2型等。
BV的病原體并不唯一，治療后復發(fā)率高，患者癥狀不典型，臨床容易漏診，而相關(guān)的婦產(chǎn)科并發(fā)癥又會(huì )對女性生殖健康造成嚴重危害。隨著(zhù)陰道微生態(tài)評價(jià)系統在國內的推廣應用，BV的診斷日益標準化。中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì )感染性疾病協(xié)作組結合近年來(lái)BV的診治進(jìn)展，對2011年《細菌性陰道病診治指南（草案）》［1］進(jìn)行修訂，完善BV診斷體系，規范BV治療藥物的應用，以期提高臨床醫師對BV的認識、規范BV的相關(guān)診治工作。
一、流行病學(xué)
BV 是育齡期婦女常見(jiàn)的陰道感染性疾病之一，多發(fā)生在性活躍期的婦女。不同國家和地區BV的發(fā)病率因就診人群、種族、診斷方法的不同而有差異，北美地區為7.1%~29.2%，西歐地區為7%~23.2%，中東地區為16.2%~50%，南亞及東南亞地區為10.3%~32.5%［2］，非洲為29.9%~52.4%［3］。國內的調查數據顯示，BV在健康體檢婦女中約占11%［4］，在婦科門(mén)診陰道炎癥患者中占36%~60%［5-7］。目前，BV的致病原因尚未完全明確，但可能與多個(gè)性伴、頻繁性交、反復陰道灌洗等因素有關(guān)［8-9］。
二、臨床特點(diǎn)
BV患者雖然陰道內乳桿菌減少，而大量厭氧菌及相關(guān)病原體增多，但是陰道黏膜并無(wú)炎癥改變。BV具有以下臨床特點(diǎn)：
1.臨床表現不典型：10%~40%的BV患者無(wú)臨床癥狀。有癥狀者主要表現為陰道分泌物增多，有魚(yú)腥臭味，性交后加重，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。分泌物呈灰白色，均質(zhì)、稀薄，常黏附于陰道壁，容易將分泌物從陰道壁拭去；陰道黏膜無(wú)充血的炎癥表現。
2.復發(fā)率高：BV的初始治愈率為70%~90%［10］。BV治療后1個(gè)月的復發(fā)率為20%，治療后3個(gè)月的復發(fā)率可達40%，治療后12個(gè)月的復發(fā)率可高達60%［11］。
三、診斷
診斷BV時(shí)，應注意排除其他常見(jiàn)陰道炎癥的混合感染。BV的診斷目前主要根據Amsel臨床診斷標準及革蘭染色Nugent評分診斷標準。
1.Amsel標準：是BV診斷的臨床“金標準”。下列4項臨床特征中至少3項陽(yáng)性即診斷BV，（1）線(xiàn)索細胞陽(yáng)性（即線(xiàn)索細胞數量>20%陰道上皮細胞總量［12-14］）；（2）胺試驗陽(yáng)性；（3）陰道分泌物pH值>4.5；（4）陰道分泌物呈均質(zhì)、稀薄、灰白色；其中線(xiàn)索細胞陽(yáng)性為必備條件。Amsel臨床診斷標準的優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)便、成本低，適用于實(shí)驗室條件有限的醫療機構，但易受主觀(guān)因素的影響，與Nugent評分標準相比，其診斷敏感度為60%~72%，特異度為90%~94%。
2.革蘭染色Nugent評分標準［15］：是BV診斷的實(shí)驗室“金標準”。方法為將陰道分泌物進(jìn)行革蘭染色，在顯微鏡（1 000倍油鏡）下觀(guān)察不同細菌的形態(tài)類(lèi)型，并進(jìn)行量化和綜合評分，總分范圍為0~10分；評分0~3分為正常，4~6分為BV中間態(tài)，≥7分診斷為BV。具體的評分標準（見(jiàn)表1）。Nugent評分標準適用于具備陰道微生態(tài)檢測條件的醫療機構，要求檢驗醫師有足夠的診斷操作時(shí)間和經(jīng)驗進(jìn)行評分，優(yōu)點(diǎn)是診斷BV更客觀(guān)、精準、統一，與Amsel標準相比，其診斷敏感度為89%，特異度為83%。
表1 Nugent評分標準
| 評分 | 乳桿菌 | 陰道加德納菌 及類(lèi)桿菌 | 染色不定的 彎曲桿菌 |
| 0 | 4+ | 0+ | 0+ |
| 1 | 3+ | 1+ | 1+或2+ |
| 2 | 2+ | 2+ | 3+或4+ |
| 3 | 1+ | 3+ | - |
| 4 | 0+ | 4+ | - |
注：各項根據每10個(gè)油鏡視野下觀(guān)察到的每類(lèi)形態(tài)細菌的平均數量進(jìn)行評分；0+：未見(jiàn)細菌；1+：<1個(gè)細菌；2+：1~4個(gè)細菌；3+：5~30個(gè)細菌；4+：>30個(gè)細菌；-無(wú)此項
除上述診斷標準外，目前國內外還有其他方法用于BV的診斷，供臨床參考。（1）Hay?Ison評分標準［13-14］：對陰道分泌物的革蘭染色涂片進(jìn)行分級，0級為僅見(jiàn)上皮，未見(jiàn)乳桿菌，提示近期使用過(guò)抗生素；1級為正常，乳桿菌占優(yōu)勢；2級為中間態(tài)，乳桿菌減少，混合其他菌群，可見(jiàn)陰道加德納菌或動(dòng)彎桿菌；3級診斷為BV，幾乎未見(jiàn)或缺乏乳桿菌，主要是陰道加德納菌和（或）動(dòng)彎桿菌，可見(jiàn)線(xiàn)索細胞；4級與BV無(wú)關(guān)，僅見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌，未見(jiàn)乳桿菌。該分級標準與Nugent評分標準的診斷效力相當［16］，其診斷敏感度在97.2%以上［17］。Hay-Ison標準將微生態(tài)菌群進(jìn)行定性分類(lèi)，簡(jiǎn)化了Nugent標準細菌定量評分及疾病嚴重程度的評估過(guò)程，節約了檢驗醫師的時(shí)間和精力，并且將臨床常見(jiàn)的其他菌群失衡如需氧菌感染囊括在內，使得診斷更加全面。（2）分子診斷：主要是針對BV病原體中加德納菌的核酸檢測，包括Affirm VP Ⅲ、Aptima BV assay，其敏感度在78%~100%。（3）功能學(xué)檢測：針對厭氧菌代謝產(chǎn)物唾液酸苷酶的檢測，需注意的是功能學(xué)檢測應聯(lián)合形態(tài)學(xué)檢測結果［15］；當功能學(xué)與形態(tài)學(xué)結果不一致時(shí)，以形態(tài)學(xué)檢測結果為準。此外，由于BV是陰道微生態(tài)失調，細菌培養的意義不大，不推薦細菌培養作為BV的診斷方法。
四、治療
BV治療前應進(jìn)行充分評估是否合并其他陰道炎癥，并根據混合感染的具體類(lèi)型選擇合適的對應抗菌藥物。對于單純性BV，處理原則如下：
1.治療指征：（1）有癥狀的患者；（2）婦科和產(chǎn)科手術(shù)前無(wú)論是否伴有癥狀者。
2.治療方案：（1）選用抗厭氧菌藥物：主要有硝基咪唑類(lèi)藥物（甲硝唑和替硝唑）、克林霉素。甲硝唑可抑制厭氧菌生長(cháng)而對乳桿菌影響小，是較理想的治療藥物。局部用藥與口服用藥療效相似，治愈率80%左右。由于甲硝唑2g頓服對BV的治愈率低，不推薦用于治療BV。具體用藥方案（見(jiàn)表2）。（2）其他治療方法：微生態(tài)制劑如陰道局部乳桿菌制劑［18］、中醫藥［19-20］對于輔助BV患者恢復陰道微生態(tài)平衡、鞏固療效及預防復發(fā)具有一定的作用。
表2 BV用藥方案
| 方案 | 全身用藥 | 陰道加德納菌 及類(lèi)桿菌 |
| 推薦方案 | 甲硝唑400mg，口服，2次/d，共7d | 方案①：替硝唑2g，口服，1次/d，共5d |
| 方案②：替硝唑1g，口服，1次/d，共5d | ||
| 方案③：克林霉素300mg，口服，2次/d，共5d | ||
| 替代方案 | 方案①：0.75%甲硝唑凝膠5g，陰道用藥，1次/d，共5d | 克林霉素陰道栓100mg，睡前陰道用藥，共3d |
| 方案②：甲硝唑陰道栓（片）200mg，1次/d，共5~7d | ||
| 方案③：2%克林霉素軟膏5g，陰道用藥，每晚1次，共7d |
注：硝基咪唑類(lèi)藥物治療期間、服用甲硝唑后24h、服用替硝唑后72h應避免飲酒，以避免發(fā)生雙硫侖樣反應；克林霉素陰道栓劑（使用72h內）或克林霉素乳膏（使用5d內）油性基質(zhì)可能減弱乳膠避孕套的防護作用，建議患者在治療期間避免性生活；BV表示細菌性陰道病
五、性伴的管理
盡管BV病原體可在男性生殖器部位檢出，但由于治療男性性伴對BV患者的復發(fā)無(wú)明確獲益，故男性性伴無(wú)需常規治療［21-22］。
六、隨訪(fǎng)及BV復發(fā)的處理
BV治療后若癥狀消失，無(wú)需隨訪(fǎng)。對癥狀持續存在或癥狀反復出現者，需進(jìn)行隨訪(fǎng)。有條件者，治療后可復查陰道微生態(tài)檢測，評估陰道菌群恢復情況及療效。
針對BV反復發(fā)作者可沿用復發(fā)前的治療方案，或更換其他的推薦治療方案，治療的同時(shí)還應注意：（1）尋找并糾正BV發(fā)病的高危因素；（2）注意排除BV混合其他感染，針對混合感染給予對應的治療；（3）恢復陰道微生態(tài)平衡。目前BV診治領(lǐng)域中，BV中間態(tài)（Nugent評分為4~6分）的臨床意義及轉歸、BV反復發(fā)作者的治療仍是亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題，需要更多高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗提供證據以指導臨床工作。
對于復發(fā)性BV，目前尚無(wú)公認的定義和最佳管理方案。針對BV反復發(fā)作者可參考的治療策略包括：（1）在甲硝唑400mg口服、2次/d、連用7d的基礎上，增加甲硝唑治療天數至14d［23］；（2）每晚睡前陰道內用0.75%甲硝唑凝膠（5g）共10d，停藥3~5d，BV治愈后，開(kāi)始陰道用0.75%甲硝唑凝膠（5g）每周2次，連用16周［24］；（3）口服硝基咪唑類(lèi)藥物（甲硝唑或替硝唑400mg，2次/d）7d，再用陰道內硼酸制劑（600mg/d）21d，BV治愈后，應用0.75%甲硝唑凝膠（5g）每周2次，陰道置藥，連用16周［25］；（4）每月口服甲硝唑2g聯(lián)合氟康唑150mg［26］；（5）微生態(tài)制劑對于預防BV復發(fā)具有一定的效果［18，27］。
七、妊娠合并BV的管理
妊娠期BV的發(fā)生率波動(dòng)于3.5%~50.0%［28］。妊娠狀態(tài)與BV存在相互影響，一方面，妊娠期雌、孕激素水平變化，陰道局部黏膜免疫功能變化，子宮頸黏液及陰道分泌物增多，可能增加了BV的易感性；另一方面，BV可導致上生殖道感染，與不良妊娠結局及產(chǎn)褥感染有關(guān)［28］。因此，對于妊娠合并BV的管理應充分權衡患者篩查、治療的獲益與潛在的風(fēng)險。
1.妊娠期BV篩查及治療原則：無(wú)需常規對無(wú)癥狀孕婦進(jìn)行BV篩查和治療［29］。有癥狀的孕婦以及無(wú)癥狀、但既往有感染相關(guān)流產(chǎn)或早產(chǎn)病史等高風(fēng)險的孕婦均需篩查，篩查陽(yáng)性者需進(jìn)行治療。對妊娠合并BV進(jìn)行治療的明確獲益是能緩解陰道感染癥狀和體征，潛在益處是減少妊娠期BV導致的不良妊娠結局和減少其他性傳播疾病的感染風(fēng)險。
2.用藥方案：可選擇甲硝唑和克林霉素。目前的研究數據未發(fā)現甲硝唑及克林霉素存在明顯的致畸作用；盡管屬于妊娠期相對安全藥物，妊娠期應用時(shí)仍建議充分知情告知應用藥物的利弊。妊娠早期盡量避免應用硝基咪唑類(lèi)藥物。（1）妊娠期：陰道局部用藥可能存在胎膜早破等風(fēng)險，建議口服用藥?？蓞⒖嫉挠盟幏桨赴ǎ孩偌紫踹?00mg，口服，2次/d，共7d；②克林霉素300mg，口服，2次/d，共7d。（2）哺乳期：選擇局部用藥，盡量避免全身用藥。
3.隨訪(fǎng)：妊娠合并BV者治療后需隨訪(fǎng)治療效果。有條件者，治療后可復查陰道微生態(tài)檢測，評估陰道菌群恢復情況及療效。
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