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2021
需氧菌性陰道炎診治專(zhuān)家共識（2021版）
為規范AV的診治流程，解決AV診治中遇到的問(wèn)題，促進(jìn)AV相關(guān)的科學(xué)研究，形成本專(zhuān)家共識供臨床參考。
【摘要】需氧菌性陰道炎（AV）是以陰道內乳桿菌減少或缺失、需氧菌增多為主要特點(diǎn)的常見(jiàn)陰道感染性疾病。AV患者陰道病原體復雜，包括革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性需氧菌，臨床表現主要為黃色陰道分泌物、分泌物異味、陰道黏膜紅腫等，并常合并其他陰道炎癥。AV采用濕片鏡檢評分≥3分結合臨床表現進(jìn)行診斷。AV的治療根據患者的臨床特點(diǎn)及鏡檢結果進(jìn)行分類(lèi)管理，包括抗菌藥物治療、針對陰道黏膜炎癥反應的治療及恢復陰道微生態(tài)。針對需氧菌感染，根據鏡檢背景菌群為革蘭陰性桿菌或革蘭陽(yáng)性球菌，個(gè)體化選擇對應的抗菌藥物。AV患者的性伴無(wú)需常規篩查及治療。本共識也對妊娠合并AV的管理進(jìn)行了闡述。
需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis，AV）是以陰道內乳桿菌減少或缺失，需氧菌增多引起的陰道炎癥。AV患者陰道菌群多樣性增加，病原體相對復雜，以B族鏈球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、咽峽炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等多種需氧菌和兼性厭氧菌增多常見(jiàn)［1?2］。AV除了具有病原體復雜的特點(diǎn)外，還易合并其他陰道感染。
AV不僅可導致患者外陰陰道不適，還與盆腔炎癥性疾病、不孕癥以及流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、新生兒感染、產(chǎn)褥感染等不良妊娠結局有關(guān)。AV也會(huì )增加性傳播病原體（如HPV、HIV、陰道毛滴蟲(chóng)、沙眼衣原體等）的感染風(fēng)險。
自2002年比利時(shí)學(xué)者Donders提出AV的概念［3］至今不足20年的時(shí)間，國內臨床醫師對AV的認識不足，診治水平參差不齊，但AV又是臨床常見(jiàn)的陰道感染性疾病，為了提高臨床醫師對AV的認識，規范AV的診治流程，解決AV診治中遇到的問(wèn)題，促進(jìn)AV相關(guān)的科學(xué)研究，由中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì )感染性疾病協(xié)作組結合近年來(lái)國內外AV的研究進(jìn)展、國際相關(guān)指南［4］并基于國內情況，形成本專(zhuān)家共識供臨床參考。
一、歷史沿革與流行病學(xué)
AV雖然是Donders于2002年新提出的陰道感染［3］，但追溯歷史，在該病的認識過(guò)程中，曾在1956年被命名為“滲出性陰道炎（exudative vaginitis）”［5］，于1965年被稱(chēng)為“脫屑性陰道炎（desquamative inflammatory vaginitis，DIV）”［6］，直至2002年，Donders等［3］首次提出AV的概念及診斷標準，并認為既往所認知的DIV是AV的重度形式。
AV是常見(jiàn)的陰道感染性疾病之一，不同國家、地區的發(fā)病率因就診人群、種族、診斷方法的不同而有差異。國外相關(guān)研究報道，AV的發(fā)病率為4.9%~11.8%［7?11］。國內AV在陰道炎癥中的所占比例波動(dòng)于9.4%~23.7%［12?13］。AV的發(fā)病原因尚未完全明確，但可能與反復陰道灌洗、長(cháng)期使用廣譜抗菌藥物、多個(gè)性伴等因素有關(guān)［14］。
二、臨床特點(diǎn)
10%~20%的AV患者無(wú)癥狀。有癥狀者主要表現為黃色陰道分泌物、分泌物異味、外陰燒灼感或刺痛、性交痛等，查體可見(jiàn)陰道黏膜紅腫、潰瘍或一定程度的陰道黏膜萎縮等表現。有癥狀者癥狀持續時(shí)間長(cháng)、間歇性加重，且治療后易復發(fā)。
三、診斷
1.診斷標準：
（1）有臨床癥狀和（或）體征；
（2）AV評分≥3分。
對于單純性AV患者，目前國內外較廣泛采用的是Donders提出的陰道分泌物生理鹽水濕片診斷標準（見(jiàn)表1）［3，15］，通過(guò)相差顯微鏡評價(jià)乳桿菌分級、白細胞數量、含中毒顆粒的白細胞所占比例、背景菌落及基底旁上皮細胞比例，對這5個(gè)項目分別評分，每項0~2分，總分10分；累計評分≥3分診斷為AV，3~4分為輕度、5~6分為中度、7~10分為重度。此診斷標準的優(yōu)點(diǎn)為可以反映AV菌群情況、炎癥反應和陰道黏膜萎縮三方面的特征；缺點(diǎn)是對檢驗人員及設備要求較高，生理鹽水濕片不易保存、無(wú)法重復閱片，并且未結合患者的臨床癥狀和體征。在做出AV診斷時(shí)，除AV評分≥3分，還應結合患者的臨床癥狀和體征做出診斷。
表1 AV濕片法評分標準（相差顯微鏡，×400）［3,15］
| AV評分 | LBG | 白細胞數量 | 含中毒顆粒的白細胞所占比例 | 背景菌落 | PBC所占比例 |
| 0 | Ⅰ或Ⅱa級 | ≤10個(gè)/HPF | 無(wú)或散在 | 不明顯或溶胞性 | 無(wú)或<1% |
| 1 | Ⅱb級 | >10個(gè)/HPF且1個(gè)上皮細胞周?chē)?0個(gè) | ≤50%的白細胞 | 腸桿菌類(lèi)的小桿菌 | 1%~10% |
| 2 | Ⅲ級 | 1個(gè)上皮細胞周?chē)?gt;10個(gè) | >50%的白細胞 | 球菌樣或呈鏈狀 | >10% |
注：AV表示需氧菌性陰道炎。LBG表示乳桿菌分級（lactobacillary grade)，Ⅰ級：多量多形乳桿菌，無(wú)其他細菌；Ⅱa級：混合菌群，但以乳桿 菌為主；Ⅱb 級：混合菌群，但乳桿菌比例明顯減少，少于其他細菌；Ⅲ級：乳桿菌嚴重減少或缺失，其他細菌過(guò)度增殖。HPF 表示高倍視野 （high power field)，×400放大倍數；PBC表示基底旁上皮細胞（parabasal epitheliocytes)
2.其他診斷方法：（1）Tempera等［16］于2004年提出的臨床特征和濕片特點(diǎn)相結合的方法，評價(jià)內容包括：①檢查見(jiàn)陰道異常黃色分泌物；②陰道pH值升高（pH>5.0）；③分泌物有異味（但KOH試驗陰性）；④陰道分泌物400倍鏡檢見(jiàn)大量白細胞；⑤根據Donders標準［3］確定乳桿菌分級為Ⅱa、Ⅱb或Ⅲ級。該方法的優(yōu)點(diǎn)是結合了患者的臨床表現；缺點(diǎn)是缺乏量化標準，為描述性評價(jià)，未包含顯示陰道黏膜萎縮的指標；目前臨床應用較少。
（2）分子診斷［17］：應用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)對陰道內乳桿菌屬和需氧菌（包括腸桿菌屬、鏈球菌屬、葡萄球菌屬）的載量進(jìn)行檢測，當乳桿菌載量減少、需氧菌載量增加10倍以上診斷AV。該方法目前尚處于研究階段。
（3）功能學(xué)檢測［15］：當pH值升高、H2O2減少、白細胞酯酶陽(yáng)性、β?葡萄糖醛酸酶或凝固酶陽(yáng)性可對AV的診斷有一定的輔助作用，尚不能作為診斷AV的單獨標準。功能學(xué)檢測須聯(lián)合形態(tài)學(xué)檢測。當功能學(xué)與形態(tài)學(xué)結果不一致時(shí)，以形態(tài)學(xué)檢測結果為準。
（4）細菌培養法：AV患者陰道微生態(tài)失調、病原菌相對復雜，可能存在傳統培養法難以培養出的致病菌種，因此不推薦細菌培養用于診斷AV，但可通過(guò)藥敏試驗指導治療和隨訪(fǎng)［18］。
3.診斷注意事項：AV患者易合并其他陰道炎癥，診斷AV時(shí)應注意排除其他常見(jiàn)陰道炎癥的混合感染。此外，AV患者陰道分泌物多呈黃色膿性，與子宮頸炎、盆腔炎癥性疾病患者的體征相似，診斷AV時(shí)還應注意排除子宮頸及上生殖道感染引起的分泌物異常。
四、治療
AV常易合并陰道混合感染，治療前應進(jìn)行充分評估是否存在其他陰道炎癥，如細菌性陰道?。╞acterial vaginosis）、陰道毛滴蟲(chóng)?。╰richomoniasis）、外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis）等。有條件時(shí)還需要同時(shí)檢查沙眼衣原體和淋病奈瑟菌等。對于單純性AV的治療，建議根據患者的臨床特點(diǎn)及鏡檢結果進(jìn)行分類(lèi)管理［18?19］。
1.針對需氧菌感染的治療：選擇經(jīng)驗性抗菌藥物，可根據鏡檢特點(diǎn)，針對背景菌群為革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌或兩者同時(shí)增多者予以對應的抗菌藥物治療。對于療效不佳或反復發(fā)作者，也可根據陰道細菌培養及藥敏結果調整用藥。國內外的治療經(jīng)驗包括：
（1）克林霉素：克林霉素的抗菌譜可覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌。采用2%克林霉素軟膏5g，陰道用藥，1次/d，共7~21d［4］。對于重度AV（DIV），可采用2%克林霉素5g、陰道用藥、1次/d治療，癥狀緩解后，可每周用藥1~2次進(jìn)行維持治療，連用2~6個(gè)月，可減少疾病反復發(fā)作［20］。應當注意的是，克林霉素乳膏（使用5d內）或克林霉素陰道栓劑（使用72h內）其中的油性基質(zhì)可能減弱乳膠避孕套的防護作用，建議患者在治療期間避免性生活。
（2）頭孢呋辛：頭孢呋辛屬于第2代頭孢菌素，對革蘭陽(yáng)性球菌的作用與第1代相似，抗革蘭陰性桿菌的活性較第1代強?？刹捎妙^孢呋辛酯250mg，口服，2次/d，共7d［21?22］。
（3）喹諾酮類(lèi)：第3代喹諾酮類(lèi)藥物的抗菌譜覆蓋一些革蘭陽(yáng)性和陰性菌，可選用左氧氟沙星200mg，口服，2次/d，共7d［22］。第4代喹諾酮類(lèi)藥物除了具有抗革蘭陰性菌活性，且抗革蘭陽(yáng)性菌活性更強，可采用莫西沙星400mg，口服，1次/d，共6d［23］。
（4）卡那霉素：卡那霉素具有較強的抗革蘭陰性需氧桿菌活性，對葡萄球菌屬（甲氧西林敏感株）也有一定的抗菌作用，對乳桿菌無(wú)明顯影響?？刹捎每敲顾仃幍浪▌?00mg，陰道用藥，1次/d，共6d［16］。
2.針對陰道黏膜萎縮的治療：對于表現有陰道黏膜萎縮的AV患者，可陰道局部應用雌激素（如0.1%戊酸雌二醇），每周2次［18，20］。也有使用氯喹那多?普羅雌烯陰道片獲得與克林霉素相當的療效，氯喹那多是1種廣譜抗菌劑，普羅雌烯可作用于下生殖道黏膜，起局部的雌激素樣作用，具體方案為1片/d，睡前陰道用藥，共12d［24］。應用雌激素類(lèi)藥物時(shí)，應當注意激素使用禁忌證，如乳腺癌、既往血栓栓塞史等。
3.針對外陰陰道黏膜局部炎癥反應的治療：對于外陰陰道黏膜炎癥反應，可局部應用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療，具體方案為：氫化可的松300~500mg，睡前陰道用藥，1次/d，7~21d［4，20］，癥狀改善者可選擇維持治療方案，即應用氫化可的松300~500mg睡前陰道用藥，每周1或2次，連用2~6個(gè)月［20］；或丙酸氯倍他索，睡前陰道用藥，1次/d，連用1周［20］。維持治療中，對于有真菌感染風(fēng)險者，可考慮加用氟康唑150mg，口服，1次/周，預防陰道真菌感染［20］。
4.微生態(tài)制劑：隨機對照臨床試驗顯示，微生態(tài)制劑可延長(cháng)AV的復發(fā)間隔［25］。對于A(yíng)V患者，可考慮外源性補充乳桿菌制劑輔助恢復正常的陰道微生態(tài)。
5.中醫藥治療：傳統中藥不同于西藥類(lèi)抗菌藥物，藥效相對溫和，耐藥相對少見(jiàn)，其對于A(yíng)V具有一定的療效［26?27］，為AV治療提供了新的方向。
五、性伴的管理
AV患者的男性性伴無(wú)需常規篩查及治療［4］。
六、隨訪(fǎng)
AV患者若癥狀持續或反復發(fā)作需要隨訪(fǎng)復查［4］。有條件者，AV治療后可復查陰道微生態(tài)檢測，評估陰道菌群恢復情況及療效。
七、妊娠合并AV的管理
妊娠期A(yíng)V的發(fā)生率因研究地區、就診人群、孕周不同、有無(wú)癥狀而異，波動(dòng)于4%~9%，總體低于非妊娠期人群［18］。妊娠狀態(tài)與AV存在相互影響，一方面，妊娠期雌、孕激素水平升高，陰道局部免疫調節失衡，以及子宮頸黏液和陰道分泌物增多，增加了妊娠婦女生殖道感染的風(fēng)險；另一方面，AV的常見(jiàn)致病菌多為陰道定植菌，當陰道菌群紊亂，這些定植菌可轉變?yōu)锳V致病菌上行感染而引起不良妊娠結局［28］。
1.妊娠期A(yíng)V篩查及治療原則：對于妊娠期是否進(jìn)行AV篩查和治療尚缺乏循證醫學(xué)證據支持，參照《細菌性陰道病診治指南（2021修訂版）》［29］，本共識建議：有癥狀者需進(jìn)行AV篩查；無(wú)癥狀但既往有感染相關(guān)流產(chǎn)或早產(chǎn)病史的高風(fēng)險妊娠婦女需進(jìn)行AV篩查。鑒于現有研究提示妊娠期A(yíng)V可導致不良妊娠結局［30?31］，因此妊娠期A(yíng)V應在權衡治療獲益與潛在風(fēng)險的情況下進(jìn)行治療。
2.用藥方案：推薦應用針對需氧菌的、妊娠期安全的藥物治療，可采用的治療方案：頭孢呋辛250mg，口服，2次/d，共7d。微生態(tài)制劑的應用可以改善陰道微生態(tài)，但關(guān)于圍產(chǎn)結局的大樣本量的資料尚無(wú)報道。
3.隨訪(fǎng)：妊娠合并AV者治療后可復查陰道微生態(tài)檢測，評估陰道菌群恢復情況。
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